Otto kernberg(Kernberg O.,1987;1989) basando le sue formulazioni teoriche sulle matrici teoriche della psicologia dell’Io e della teoria delle relazioni oggettuali, ha costruito un apparato concettuale utile ai clinici per perfezionare la diagnosi psichiatrica, l’orientamento verso un opportuno trattamento e fornire un indice prognostico.

Kernberg individua tre organizzazioni di personalità: nevrotica, al limite e psicotica.

I criteri strutturali utili ad esaminare l’organizzazione interna all’individuo sono: il grado di integrazione dell’identità, tipologie di operazioni difensive dominanti, capacità di esame di realtà; oltre a questi tre criteri fondamentali, vengono valutate anche la presenza o l’assenza di manifestazioni non specifiche di debolezza dell’Io e l’integrazione del Super-Io(questi due criteri sono meno discriminanti rispetto alla diagnosi, ma sono utili per individuare la gravità della patologia e la potenziale prognosi).

 

Integrazione dell’identità

Concetto che riguarda l’integrazione (o la non integrazione) della rappresentazione di sé e della rappresentazione degli altri.

Se non integrata, l’identità può essere diffusa; si manifesta attraverso un’esperienza soggettiva di un cronico sentimento di vuoto, comportamenti e/o percezioni di sé contraddittorie e non integrabili secondo modalità affettivamente significative; le percezioni degli altri risultano impoverite o superficiali. Altre manifestazioni possono essere un alternarsi di stati emotivi o comportamenti contraddittori che riflettono immagini di sé discrete e non integrate in maniera affettivamente significativa.

Gli individui caratterizzati da dispersione dell’identità hanno difficoltà o incapacità a trasmettere ad un interlocutore il significato delle loro relazioni con gli altri; dall’altra parte, il loro interlocutore non riesce a formulare a un’immagine tridimensionale del soggetto o degli altri da lui descritti e a sperimentare empatia verso di lui o verso di loro rispetto alle descrizioni e alle circostanze descritte dal paziente.

Le strutture di personalità nevrotiche possiedono rappresentazioni di sé e degli altri integrate nei loro aspetti buoni e cattivi e distinte le une dalle altre.

Nelle organizzazioni limite non c’è integrazione: le immagini di sè e dell’altro sono separate tra loro, ma non sono integrate in rappresentazioni unitarie; le rappresentazioni rimangono separate in aree di esperienza “buone” e “cattive”. L’eziologia della mancata integrazione è multifattoriale, Kernberg sottolinea la componente di forte aggressività primaria che non permette l’integrazione tra aspetti buoni e cattivi.

Le strutture psicotiche, oltre a non avere immagini integrate di sé e degli altri, sono caratterizzate da una non integrità dei confini dell’Io: non c’è differenziazione tra il sé e l’oggetto.

I concetti di continuità temporale delle rappresentazioni di sé e degli altri e di qualità delle relazioni oggettuali sono fortemente collegati con il concetto di integrazione dell’identità. L’esperienza di continuità temporale delle rappresentazioni non è presente nell’organizzazione borderline: non c’è coerenza di sperimentazioni di sé e degli altri nel corso del tempo e nelle diverse circostanze.

La qualità delle relazioni oggettuali riguarda la profondità e stabilità delle relazioni con gli altri significativi improntate sulle caratteristiche di preoccupazione, empatia, sollecitudine, calore, sensibilità, comprensione, capacità di mantenere la relazione reggendo alle inevitabili frustrazioni e conflitti.

Gli individui con personalità borderline non riescono ad instaurare relazioni profonde caratterizzate da empatia e reciprocità: le proiezioni e la caoticità prendono il sopravvento.

Le organizzazione psicotiche distorcono ulteriormente la relazione con il clinico, in un’interazione in cui emerge la mancanza di esame di realtà.

 

Meccanismi di difesa

Le organizzazioni di personalità si differenziano in base al tipo di meccanismi di meccanismi di difesa dominanti che il loro Io utilizza, e i conflitti principali da cui essi proteggono.

Le strutture di personalità nevrotiche utilizzano primariamente la rimozione e difese di alto livello: razionalizzazione, intellettualizzazione formazione reattiva, isolamento dell’affetto, annullamento retroattivo. Il conflitto da cui si difendono è di natura intrapsichica. La modalità di difesa specifica, opera in senso repressivo verso l’affetto o la rappresentazione inaccettabile, impedendone l’accesso all’Io.

Nelle strutture di personalità con funzionamento borderline e psicotico, è la scissione la difesa dominante, accompagnata nella sua funzione da difese di basso livello: idealizzazione primitiva, identificazione proiettiva, diniego, onnipotenza, svalutazione. La modalità di difesa specifica non impedisce l’accesso all’Io di rappresentazioni o affetti spiacevoli come nel funzionamento nevrotico, ma difende l’Io dall’angoscia attivandole separatamente e alternativamente.

La struttura di personalità borderline e psicotica condividono lo stesso apparato difensivo, ma nel funzionamento borderline esso difende dal conflitto intrapsichico, nel funzionamento psicotico invece i meccanismi di difesa proteggono da una ulteriore disintegrazione dei confini tra sé e l’oggetto e dalla fusione con esso.

Questo apparato difensivo, di fatto, indebolisce l’Io(debolezze specifiche) rendendolo meno adattabile e flessibile nelle varie situazioni di vita.

Gli interventi interpretativi, operati verso le difese di una personalità nevrotica o borderline migliorano il funzionamento(aumenta l’integrazione dell’Io, migliorano l’adattamento sociale e l’esame di realtà); effettuati invece verso una struttura di personalità psicotica ne provocano la regressione.

 

Esame di realtà

E’ l’elemento strutturale che permette di differenziare le strutture di personalità psicotiche dalle strutture di personalità nevrotiche e borderline: nelle ultime due è mantenuto, nelle strutture psicotiche è compromesso.

L’esame di realtà viene valutato in tre aree: 1) capacità di differenziare il Sé dal non-Sé 2) capacità di differenziare l’origine interna o esterna delle percezioni e degli stimoli 3) capacità di valutare l’affetto, comportamento, contenuto di pensiero in relazione alle norme sociali di riferimento.

Manifestazioni di un esame di realtà integro sono le seguenti: assenza di allucinazioni e deliri; assenza di comportamenti, contenuti di pensiero o affetti bizzarri o inappropriati(pensiero magico, idee di riferimento, ideazione paranoide); capacità del paziente di paziente di provare empatia per il clinico che conduce il colloquio, e chiede chiarimenti circa le credenze, i contenuti di pensiero, comportamenti ed affetti che ritiene non consoni al contesto o alla cultura di appartenenza.

 

Manifestazioni non specifiche di debolezza dell’Io

La capacità di tollerare l’angoscia viene valutata sulla base della tolleranza di una quantità di angoscia superiore a quella che l’Io sperimenta abitualmente, prima che si verifichino regressioni nel comportamento o peggioramento dei sintomi.

La capacità di controllare gli impulsi indica la capacità dell’Io di sperimentare moti pulsionali o movimenti emotivi senza metterli in atto attraverso azioni che sembrano andare contro i suoi stessi interessi e le cui conseguenze possono danneggiarlo.

La capacità di sublimazione indica quanto l’Io è capace di investire in attività creative che, oltrepassando l’immediatezza dei suoi interessi o la sua momentanea autoconservazione, gli permettano di orientarsi verso valori in ambiti che possono esulare dal suo dal suo ambiente e dalla cultura di riferimento.

 

Integrazione del Super-Io

Viene valutata l’integrità morale del soggetto, la capacità di identificarsi con valori morali e di sperimentare sentimento di colpa come regolatore della propria autostima: tale capacità è presente nelle strutture di personalità nevrotiche(senso di colpa eccessivo; integrazione patologica del Super-Io); è compromessa nelle strutture borderline e psicotiche.

L’integrazione del Super-Io viene inoltre valutata sulla base di quanto il soggetto è in grado di regolare la propria condotta secondo principi morali e sulla sua capacità di non sfruttare, manipolare, maltrattare gli altri in assenza di controlli esterni.

Le strutture di personalità borderline e psicotica hanno un’integrazione del Super-Io compromessa, sono caratterizzate da precursori sadici del Super-Io non integrati.

L’integrazione del Super-Io e la qualità delle relazioni oggettuali sono criteri utili per valutare la prognosi di un trattamento.