La diagnosi secondo il DSM e la diagnosi psicodinamica

Il DSM, manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, elaborato dall’American Psychiatric Association è una manuale nosografico psichiatrico, aggiornato nel corso degli anni, e attualmente arrivato alla sua quinta versione revisionata. La diagnosi formulata secondo i criteri del DSM è una diagnosi di tipo descrittivo, ateoretico, categoriale e politetica.

I disturbi mentali vengono raggruppati in insiemi di segni e sintomi identificabili, osservabili dal clinico o riferiti dal paziente, che definiscono e differenziano quadri clinici senza far riferimento a costrutti teorici in riferimento al funzionamento mentale. I disturbi sono differenziabili sulla base della presenza o assenza di un certo numero di sintomi e segni; il numero di segni e sintomi per diagnosticare un disturbo deve superare una soglia numerica di cut-off.

Il DSM IV-TR adottava un sistema multiassiale, eliminato nel DSM 5; tale sistema prevedeva di guardare al paziente seguendo simultaneamente prospettive differenti. L’asse I riguardava i disturbi clini, assimilabili agli “stati”; l’asse II i disturbi di personalità, assimilabili ai “tratti”, più stabili e duraturi; asse III condizioni mediche generali; asse IV fattori psicosociali; asse V funzionamento globale.

Il DSM permette dunque di fare una diagnosi secondo segni e sintomi osservabili(o riferibili); l’interpretazione del clinico e il ricorso a costrutti teorici sono ridotti al minimo. L’obiettivo di questa formulazione diagnostica ateoretica è quello di agevolare la comunicazione tra professionisti della salute di vario tipo e permettere ricerche epidemiologiche.

Il modello diagnostico del DSM presenta dei limiti. La sua concentrazione sull’aspetto fenomenologico, non rende conto dei significati soggiacenti i sintomi, del vissuto soggettivo, delle situazioni a cui si collegano o delle relazioni con altre caratteristiche della personalità degli individui: le rappresentazioni, i processi affettivi e cognitivi, il suo contesto di vita. Non viene resa la complessità e la variabilità dei disturbi e dei pazienti. E’ utile e fondamentale, per poter comprendere al meglio il paziente e formulare ipotesi di trattamento più accurate, integrare una diagnosi idiografica(attenta alla specificità e particolarità del caso, unico e diverso dagli altri) alla diagnosi nomotetica proposta dal DSM(basata su parametri o leggi generali riconosciute come valide).

 

La diagnosi psicodinamica integra e completa la diagnosi descrittiva del DSM. Il suo obiettivo è approfondire il funzionamento psichico del paziente, al fine di comprenderlo, capire il significato dei sintomi all’interno della sua struttura di personalità, progettare meglio il trattamento. Essa di basa su contributi teorici di varie correnti di pensiero e vari autori; esempi di contributi in questo senso sono forniti da Kernberg(Kernberg O.,1984) e Bergeret(Bergeret J.,1996), trattati nel presente lavoro di tesi.

Una diagnosi psicodinamica valuterà, quindi, l’insieme degli elementi manifesti e latenti della personalità del paziente e le loro interazioni, dando un significato ed una comprensione specifica al singolo caso.

Kernberg(Kernberg O.,1984) propone un modello di diagnosi psicodinamica in cui distingue tre diverse organizzazioni di personalità: psicotica, borderline e nevrotica. I criteri sulla base dei quali viene valutata la personalità sono: integrazione(o diffusione) dell’identità, meccanismi di difesa tipici, esame di realtà; in aggiunta, tre criteri permettono di definire livello di gravità della patologia, prognosi e orientamento al trattamento: livello di integrazione del Super-Io, manifestazioni aspecifiche di debolezza dell’Io, manifestazioni di aggressività primitiva.

Il livello di organizzazione nevrotica è caratterizzato da un Io forte, integro, capace di tollerare l’angoscia, controllare gli impulsi, sublimare le pulsioni. Ha una rappresentazione di sé e degli altri integrata; ricorre a meccanismi di difesa evoluti con ruolo preminente della rimozione. L’esame di realtà è preservato e non viene compromesso da momenti di stress o da forti conflitti. Individui che funzionano a questo livello non operano agiti che possono danneggiare sè stessi o gli altri. Nel corso di trattamenti psicoterapici sono in grado di differenziare un Io che sperimenta la terapia e un Io osservante che alleato con la funzione analitica del terapeuta lavora per comprendere cosa avviene.

L’organizzazione borderline di personalità si caratterizza per diffusione dell’identità(rappresentazioni di sé e degli altri scisse, discontinue, povere, contraddittorie), meccanismi di difesa di tipo primitivo(scissione, identificazione proiettiva, idealizzazione, negazione, onnipotenza, svalutazione, acting out). L’esame di realtà è generalmente integro, ma tende ad una compromissione in momenti di stress o angoscia intensa. Sono presenti manifestazioni aspecifiche di debolezza dell’Io(incapacità di tollerare l’angoscia, difficoltà a tollerare gli impulsi, carenti capacità di sublimazione). Da un punto di vista relazionale, gli individui con funzionamento di personalità borderline, presentato relazioni interpersonali instabili, caotiche, in cui si alternano ruoli e vissuti di persecutore/vittima, seduttore/sedotto, genitore/bambino; la diffusione dell’identità, la mancanza della costanza d’oggetto, il dominio dei meccanismi di difesa arcaici, determinano l’instabilità delle relazioni e la distorsione della percezione delle intenzioni e degli stati d’animo altrui.

L’organizzazione psicotica di personalità si caratterizza per diffusione dell’identità(rappresentazioni di sé e degli altri povere, contraddittorie, irrealistiche, polarizzate in “tutto buono” e “tutto cattivo), difese primitive(dominio di scissione, identificazione proiettiva, diniego), esame di realtà compromesso. Gli individui con organizzazione psicotica della personalità hanno difficoltà del differenziare se stessi dagli altri, nel discriminare le caratteristiche oggettive di una persona da quelle soggettivamente percepite, nello stabilire rapporti significativi con gli altri(capacità ancora più compromessa rispetto al funzionamento borderline).

 

Bergeret(Bergeret J.,1996) propone una diagnosi psicodinamica tesa a valutare il funzionamento latente della personalità di un individuo. Gli elementi di valutazione sono: il grado di sviluppo libidico, il grado di sviluppo dell’Io, il grado di sviluppo del Super-Io, i meccanismi di difesa(la loro natura, la loro diversità, la loro efficacia), una tipologia specifica di relazione oggettuale, tipologia specifica di angoscia, tipologia di conflitto psichico. Sulla base dei criteri strutturali di personalità appena elencati, Bergeret individua due categorie strutturali di personalità(psicotica e nevrotica) e una categoria “non strutturata” corrispondente al tronco comune degli stati limite.

La categoria strutturale psicotica è caratterizzata da severe fissazioni o regressioni dello sviluppo libidico alle prime fasi dello sviluppo psicosessuale(fasi orali o prima sottofase anale); è vissuta una relazione d’oggetto di tipo fusionale: l’oggetto in sé, come separato e con una propria soggettività non esiste(il soggetto con funzionamento psicotico ha avuto una madre che non gli ha permesso altro che una relazione fusionale con lei). Il Super-Io non è un polo organizzatore della personalità, nonostante vi siano elementi superegoici, essi non hanno un ruolo significativo nella personalità del soggetto. L’Io è frammentato, non integro. L’angoscia è di frammentazione. Il conflitto è tra la realtà e i bisogni elementari dell’Es. Prevalgono i processi di pensiero primario su quelli di processo secondario. I meccanismi di difesa tipici sono il diniego, la scissione dell’Io, la proiezione.

La categoria strutturale nevrotica è caratterizzata dal primato genitale: da un punto di vista economico e libidico la genitalità organizza il funzionamento di questa struttura. L’Io è intero ed integrato, mai scisso. L’angoscia specifica è di castrazione, collegata alla paura della punizione. La relazione oggettuale è pienamente genitale e oggettuale: l’oggetto esiste ed è ricercato in quanto tale, è mantenuto ad una distanza prossimale. I meccanismi di difesa sono evoluti: il principale è la rimozione, che riceve supporto nella sua funzione di difesa, da meccanismi accessori. La realtà non viene mai denegata. Domina il principio di realtà. La relazione parentale è stata elaborata in senso triangolare e sessuale. Il Super-Io è istanza organizzatrice della personalità. Il conflitto è tra Es e Super-Io, e si svolge nell’Io.

Bergeret concettualizza la categoria del tronco comune degli stati limite, caratterizzata da un arresto evolutivo dello sviluppo affettivo dell’Io in uno stato di pseudolatenza. Questa categoria viene definita da Bergeret “organizzazione” di personalità anziché “struttura”, questo per via dell’instabilità che caratterizza l’impalcatura difensiva, che lascia così la mente in uno stato di maggiore vulnerabilità ai traumi esterni ed interni; lo stato di equilibrio di queste organizzazioni, viene mantenuto, al prezzo di un grande dispendio energetico da parte dell’Io, che necessità di costanti controinvestimenti e formazioni reattive. Le caratteristiche principali del tronco comune degli stati limite sono: una patologia del narcisismo, una relazione oggettuale anaclitica, centrata sulla dipendenza dall’altro, una lotta costante contro la depressione. L’Io è diviso in due settori: uno ben adatto alla realtà ed uno anaclitico, fissato ai bisogni narcisistici e a modalità di relazione dipendente; l’Io che funziona sul registro anaclitico vive proteggendosi dalla minaccia di perdita reale o immaginata dell’oggetto. La relazione è di tipo anaclitico, basata su una grande dipendenza con un altro non sperimentato in quanto oggetto sessuale, ma in quanto oggetto necessario al garantire il proprio mantenimento narcisistico secondo modalità principalmente anali basate su controllo e aggressione; nella relazione si alternano in ruoli di genitore/figlio, dominante/dominato, controllante/controllato, persecutore/perseguitato. L’angoscia dominante è di tipo depressivo, coperta dall’angoscia di perdita dell’oggetto, da cui il soggetto tipo stato limite, dipende anacliticamente. L’istanza dominante la personalità è l’Ideale dell’Io e il conflitto è tra Ideale dell’Io, Es e realtà. Affetti caratteristici sono i sentimenti di vergogna e di disgusto per il sé, legati all’’Ideale dell’Io puerile e grandioso. I meccanismi di difesa tipici sono la scissione delle rappresentazioni oggettuali, la proiezione, l’evitamento, il diniego secondario.