Gli strumenti di lavoro e le caratteristiche del terapeuta dinamico sono i seguenti: formazione specifica, analisi personale, supervisione, monitoraggio di transfert e controtransfert, ascolto, funzione materna e funzione paterna, la propria personalità(strumento affinato da formazione, analisi personale, esperienze personali, cultura personale), setting(setting analitico e setting psichico). Il setting psichico è caratterizzato da: neutralità(posizione di equidistanza dalle istanze psichiche del paziente), assenza di giudizi e moralismi, astinenza(non soddisfare i bisogni narcisistici del paziente e nemmeno i propri), empatia, tolleranza della frustrazione, saper assolvere alle funzioni materne e paterne indipendentemente dal genere. Come annota Akhtar(Akhtar S.,2013) del setting analitico fanno parte: frequenza e regolarità delle sedute, pagamento, associazione libera, limiti di memoria e ricordo, resistenza, transfert, anonimato e neutralità, lavoro con i sogni, interventi interpretativi.

 

Il setting analitico

Il setting è quell’insieme di condizioni che permettono al terapeuta dinamico di lavorare insieme al paziente in direzione di un cambiamento. Si fa riferimento ad un setting materiale e ad un setting interno, intendendo le disposizioni mentali dell’analista durante il lavoro di trattamento del paziente.

 

Ruoli differenti

Il setting si caratterizza per asimmetria. Terapeuta e paziente hanno compiti e ruoli differenti. Il paziente accetta le regole del setting ed è responsabile della sua collaborazione. Come lui, il terapeuta ha il suo ruolo e le sue responsabilità all’interno del setting e verso di esso.

Ogni deviazione dal setting da parte del paziente(fantasie rispetto ad esso o incapacità di aderire) saranno oggetto di riflessione in terapia.

 

Langs(Langs R.,1979) esamina alcuni aspetti del setting: frequenza delle sedute, onorario, responsabilità reciproche, decisioni da prendere nel corso della terapia, regola delle libere associazioni.

 

Frequenza delle sedute

Terapie di una seduta a settimana sono indicate per pazienti che hanno principalmente bisogno di sostegno o che sono poco propensi all’introspezione; altri casi in cui è attuabile una seduta settimanale sono legati alle disponibilità economiche del paziente oppure resistenze da parte del paziente ad un investimento maggiore verso la terapia.

Due o più sedute settimanali sono consigliate nel caso di pazienti in cui un Io maggiormente strutturato così che sia permessa una tenuta circa il lavoro svolto, oppure, nel caso di pazienti che necessitino di maggiore contenimento(spiccate tendenze alla messa in atto o alla regressione).

 

Onorario

Aspetto del setting delicato, ricco di implicazioni consce e inconsce, con aspetti legati alla translazione e alla controtranslazione.

Nella fase in cui si concorda l’inizio di un trattamento, il terapeuta dichiarerà la sua tariffa oraria, spiegando al paziente che ci si aspetta responsabilità ed impegno riguardo le ore di terapia; la tariffa dovrebbe riflettere preparazione, esperienza e competenza del terapeuta; se il paziente di mostra preoccupato è bene discuterne subito; se il paziente non può permettersi di pagare la cifra richiesta il terapeuta deve essere in grado di proporre una cifra inferiore o inviare il paziente ad un collega che è in condizione di praticare una riduzione di tariffa; si informa il paziente che il pagamento avverrà alla fine di ogni mese.

 

Responsabilità del terapeuta

Il terapeuta è responsabile del regolare svolgimento delle sedute, con serietà e impegno deve proporre un modello di responsabilità costituendo così un’atmosfera di interesse e fiducia nel quale potrà aver luogo il processo terapeutico. Se si ammala dovrà avvisare il paziente personalmente, spiegando i motivi dell’assenza. Non bisognerà far pagare la seduta mancata. Langs dà inoltre indicazione di non proporre il recupero della seduta.

Rispetto ai ritardi, il terapeuta non dovrebbe mai arrivare in ritardo alle sedute; nel caso in cui questo accadesse bisognerà analizzare ed elaborare le reazioni del paziente aspettandosi da parte sua vissuti intensi. Le reazioni tipiche ad assenze o ritardi sono di risentimento, di ferita narcisistica, sentimento di essere rifiutato, senso di perdita di cura; il paziente potrebbe anche difendersi attraverso la negazione, lo spostamento o la messa in atto.

Un punto da considerare è l’implicito avallo per il paziente di poter a sua volta mancare o arrivare in ritardo: questo punto è da chiarire al più presto.

In caso di ritardo o assenza il terapeuta dovrà riconoscere di aver ferito il paziente e scusarsi.

 

Responsabilità del paziente

Kernberg(Kernberg O.,1989) specifica che il paziente deve essere dissuaso dall’assunzione per cui il semplice presentarsi alle sedute determini magicamente l’essere curato dal terapeuta. E’ importante sottolineare la responsabilità del paziente rispetto all’onestà delle sue comunicazioni, la sua responsabilità nel tenere il terapeuta informato circa gli eventi della sua vita e per ciò che concerne il comunicare con cura i conflitti e le difficoltà.

 

Setting e contratto terapeutico

Gilliéron, definisce il setting nel seguente modo: “Il setting delimita le attività dell’uomo e dà loro un significato”(Gilliéron E., 1994). Egli porta l’attenzione sul considerare come uno stesso elemento non abbia la stessa funzione e lo stesso significato se posto in contesti diversi. Nel nostro caso, è l’attività clinica, che è differenziabile nelle sue caratteristiche e processi, in base al contesto all’interno del quale avviene.

Il setting è il contesto che permette di qualificare il “luogo” all’interno del quale avviene un dato evento. Abbiamo un “setting teorico” formato dalle nostre teorie di riferimento che ci permettono di inquadrare le difficoltà del paziente agganciandole ad una teoria di riferimento, un “setting di luogo” ovvero lo studio o l’ambulatorio dove avvengono le sedute, e un “setting culturale” che è la sovrastruttura composta dagli elementi che qualificano la persona che viene in consulenza come “richiedente aiuto” e noi come “professionisti della cura”.

Dunque, il setting comprende l’insieme dei fattori in virtù dei quali il clinico può esercitare la propria attività (Gilliéron E., 1994). Due ordini di fattori concorrono alla strutturazione del setting: un dispositivo, ovvero gli elementi concreti del setting(luogo, tempo e strumenti adoperati); un insieme di regole che definiscono lo statuto del clinico e quello del paziente.

Il setting del primo colloquio definisce in particolar modo lo statuto del paziente. Egli entrando in consultazione, si muove dalla posizione di “membro della società” a persona “sofferente di potenziali disturbi psichici”.

Il contratto terapeutico è una forma contrattuale che implica entrambe le parti ad impegnarsi nella traccia di lavoro che viene concordemente formulata. Verranno stabiliti: tempo e durata degli incontri, pagamento, politica delle cancellazioni. Nancy McWilliams(McWilliams N., 1999) descrive le componenti di un contratto terapeutico.

Dopo che la persona e il clinico hanno deciso di lavorare insieme sarà necessario stabilire quando si incontreranno. E’ importante che le sedute siano regolari, a parte nel caso di necessità reali della persona, come turni di lavoro non prevedibili, in cui sarà necessaria una flessibilità degli appuntamenti. Verrà resa esplicita la durata degli incontri, spiegando che se necessario si potrà allungare di qualche minuto, se ad esempio la persona sta parlando di un contenuto molto rilevante che non è opportuno in quel momento recidere e rimandare.
Il pagamento è una componente della realtà terapeutica che necessità, al momento della comunicazione, schiettezza e ragionevolezza, senza eventuali sentimenti di colpa. Questo atteggiamento è utile perché comunica alla persona un interesse appropriato del clinico circa il proprio benessere e la propria cura di sé. In generale è consono stabilire un onorario che la persona possa realmente permettersi di pagare senza causare difficoltà a sé o alla propria famiglia e che il clinico possa accettare nel rispetto della sua professionalità, senza andare incontro a privazioni.

La politica delle cancellazioni sarà gestita sulla base della discrezione del terapeuta e valutando di volta in volta, le modalità di relazione dei pazienti. Alcuni clinici fanno pagare la seduta intera o una parte se il paziente non avverte che sarà assente con sufficiente anticipo. Freud (1913) argomentava questo punto di analisi in termini di responsabilità del paziente: dato il numero limitato di pazienti che un terapeuta può trattare e l’importanza che ha questo fatto per il suo reddito, ogni paziente è responsabile dell’ora che utilizza, sia che ne usufruisca o che non ne usufruisca. E’ questo un discorso che è inerente il rispetto che il clinico ha verso di sé e verso la sua professionalità, che è anche collegato al suo buon funzionamento clinico: Nancy McWilliam annota che nel momento in cui si prendono decisioni pratiche una buona regola che il terapeuta dovrebbe seguire è quella di proteggersi dai sentimenti di risentimento verso il paziente.

 

Libere associazioni

Strumento usato dal terapeuta dinamico per comprendere le dinamiche psichiche del paziente. Al paziente è richiesto di abbandonare l’abituale controllo sui processi di pensiero, e di sforzarsi di verbalizzare qualunque cosa venga in mente senza censurare parole o pensieri.

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Il setting psichico

Il setting psichico è caratterizzato da: neutralità (posizione di equidistanza dalle istanze psichiche del paziente), assenza di giudizi e moralismi, astinenza(non soddisfare i bisogni narcisistici del paziente e nemmeno i propri), empatia, tolleranza della frustrazione, saper assolvere alle funzioni materne e paterne indipendentemente dal genere.

Gabbard(Gabbard G.O.,2017) fornisce indicazioni circa l’assetto psichico da mantenere nel lavoro terapeutico con i pazienti.

 

Neutralità

Con neutralità si intende il mantenimento di un posizionamento del clinico, in equidistanza dall’Io, dall’Es, dal Super-Io e dalle richieste della realtà esterna.

Il terapeuta dinamico deve comprendere i suoi pazienti; per farlo deve mantenere una posizione non giudicante rispetto ai loro pensieri, desideri, sentimenti, comportamenti.

Oltre alla comprensione, non bisognerà fornire consigli, indicazioni o coercizioni: il paziente deve essere libero di effettuare le proprie scelte. Rispetto alle problematiche e ai dilemmi portati nelle sedute, il terapeuta può esaminare insieme al paziente i vari aspetti delle situazioni, ma sarà il paziente in definitiva a prendere le proprie decisioni.

Alcune situazioni invece, devono essere affrontate diversamente, con prese di posizioni chiare ed espresse apertamente: abusi nei confronti dei minori, attività criminali, rifiuto di pagare l’onorario.

 

Riservatezza

Il principio della riservatezza è inerente il non comunicare al paziente i propri problemi personali, informazioni riguardanti la propria vita privata, o informazioni riguardanti la propria famiglia. La relazione terapeutica è caratterizzata da asimmetria: il focus terapeutico è inerente le problematiche del paziente; riferire al paziente fatti personali sposterebbe il focus della terapia e potrebbe caricare il paziente di responsabilità non opportune(prendersi lui cura del terapeuta).

La riservatezza è un concetto non assoluto: è inevitabile che le caratteristiche del terapeuta emergeranno ed influenzeranno la relazione con il paziente; il modo di parlare, i silenzi, il tono di voce, gli aspetti posturali ed espressivi comunicheranno la soggettività del terapeuta.

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Astinenza

Principio che si riferisce all’evitare di gratificare i desideri transferali del paziente affinchè questi desideri, anziché essere soddisfatti, siano analizzati.

E’ riconosciuto che gratificazioni parziali avvengono costantemente durante la terapia: ridere ad una battuta del paziente, ascoltare empaticamente, l’atteggiamento di calore e comprensione del terapeuta sono tutte gratificazioni.

D’altra parte è assolutamente necessario rispettare il principio dell’astinenza per quanto riguarda la gratificazione dei desideri sessuali o qualsiasi forma di sfruttamento del paziente e del proprio ruolo per la gratificazione di bisogni personali.